Autorka článku v tomto pokračování sloupku - MUDr. Vendula Papíková - působí na Ústavu dědičných metabolických poruch Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Hledání odpovědí na klinické otázky je v praxi nezřídka složitý proces. Požadavky na opravdu užitečné zdroje informací pro lékaře v klinické praxi zahrnují:

• možnost rychlého přístupu k hledané informaci (během minut)
• poskytování co nejkvalitnějších a nejaktuálnějších informací z výzkumu
• možnost zaměření na specifickou klinickou otázku
• možnost přenášení (řada kliniků nepracuje pouze na jediném místě)
• distribuce na snadno použitelném médiu

V současné době existuje několik informačních zdrojů, které více či méně splňují výše uvedená kritéria (např. Best Evidence, Clinical Practice Guidelines). Mezi nejvíce rozšířené a především spolehlivé, celosvětově uznávané zdroje patří Cochranova knihovna (ISSN 1464-780X).

Cochranova knihovna (CK) je pravidelně aktualizovaná elektronická knihovna distribuovaná na optických discích (např. na CD-ROM) nebo přístupná prostřednictvím internetu. Jejím cílem je poskytování vysoce kvalitních a spolehlivých důkazů o účinnosti zdravotní péče potřebných pro správné rozhodování v medicíně ("healthcare decision making"). V současné době je CK základním zdrojem informací pro "evidence-based medicine".

Texty pro Cochranovu knihovnu jsou připravované odborníky Cochranovy spolupráce (Cochrane Collaboration) a jsou jejím intelektuálním vlastnictvím chráněným autorskými právy. Cochranova knihovna sama je pak v online verzi připravovaná a vydávaná firmou Update Software Ltd., která přiděluje předplatitelům licenci k přístupu do materiálů tvořících CK. Plnotextová verze CK je distribuovaná předplatitelům prostřednictvím tří centrálních pracovišť (Oxford ve Velké Británii, Freiburg v Německu a San Diego v USA).

Proč právě Cochranova knihovna? Archie Cochrane byl britský epidemiolog. Během II. světové války byl v německém zajetí a bylo mu přiděleno velké množství pacientů trpících břišním tyfem, záškrtem a jinými závažnými nemocemi. Cochrane měl k dispozici pouze základní pomůcky a léky (např. aspirin) a proto nevěřil, že může vyhladovělým pacientům pomoci. K jeho údivu však zemřelo relativně málo pacientů. Navíc bylo možné tato úmrtí vysvětlit válečnými poraněními. Cochrane díky svým zkušenostem začal více přemýšlet o opravdové účinnosti doporučovaných terapeutických postupů. Velkou část pozorovaného efektu přisuzoval placebo efektu a regenerační síle lidského organismu. V roce 1972 publikoval dnes již klasické pojednání "Effectiveness and Efficiency", ve kterém zpochybňuje skutečnou účinnost používaných terapeutických postupů a upozorňuje na negativní důsledky nekritického postoje k neprověřeným doporučením (např. zbytečné vystavení pacienta riziku vedlejších nežádoucích účinků podáním neprověřeného léku). Cochrane inicioval vznik center (Cochranova centra), jejichž cílem je vytvářet a udržovat tzv. Cochranovy přehledy (Cochrane reviews, systematické přehledy) a podporovat jejich dostupnost. Celosvětová síť těchto center tvoří již zmíněnou Cochranovu spolupráci, která je intelektuálním pilířem CK.

Systém vzniku Cochranova přehledu zajišťuje, že jeho tvůrci odpovědně hledají všechny důkazy týkající se dané klinické otázky, vyhodnocují kvalitu těchto informací a zpracovávají je způsobem, který minimalizuje nepřesnost. Cochranovy přehledy jsou alternativou k tradičnímu pojetí přehledných článků (reviews), které bývají zatíženy velkou nepřesností, často neprezentují nejlepší a nejnovější informace potřebné pro správné rozhodování a bývají zastaralé.

Průběžná aktualizace systematických přehledů publikovaných v CK je prováděna čtvrtletně. V případě, že jsou nalezeny nové poznatky k danému tématu, je stávající metaanalýza znovu přehodnocena (vznikají tak tzv. kumulativní metaanalýzy). V úvodu každého Cochranova přehledu najdeme datum posledního prohledávání informačních zdrojů a datum poslední podstatné změny provedené v záznamu CK. Kromě systému pravidelné aktualizace Cochranových přehledů však existuje ještě další mechanismus udržování kvality textů. CK totiž na rozdíl od běžných knihoven umožňuje opravu případných nepřesností nebo chyb v publikovaných materiálech prostřednictvím "Comments and Criticism System". Uživatel knihovny tak má možnost přispět ke zkvalitnění textů o jednotlivých podrobnostech.

CK byla zpřístupněna uživatelům v dubnu 1995 pod jménem "Cochrane Database of Systematic Reviews". K této databázi však postupně přibyly další elektronické soubory. Dnes má CK mj. tyto součásti:

• Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) obsahuje systematické přehledy (systematic reviews, Cochrane reviews) o účinnosti zdravotní péče. Jedná se o metaanalýzy, ve kterých jsou shrnuty a statisticky zpracovány (re-analyzovány) výsledky z více studií. Metaanalýzy jsou připravovány a pravidelně aktualizovány členy mezinárodní sítě odborníků. Množství zpracovaných témat rychle narůstá s cílem co nejvíce pokrýt celou oblast lékařské péče. Databáze obsahuje jak plné texty již hotových přehledů, tak i tzv. protokoly k připravovaným tématům. Příprava a struktura Cochranova přehledu je přesně definovaná a v detailech přístupná prostřednictvím "příručky" Reviewers´ Handbook. Speciální metodologické aspekty této problematiky najdeme také v Cochrane Database of Methodology Reviews a v Cochrane Methodology Register (viz níže).
• (York) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) doplňuje CDSR. Zahrnuje strukturovaná abstrakta ze systematických přehledů publikovaných mimo Cochranovu spolupráci (např. NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York, Velká Británie). Stejně jako v případě CDSR i tato databáze obsahuje předem kriticky zhodnocené a tedy vysoce kvalitní texty.
• Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) je bibliografický soubor zahrnující kontrolované studie o medicínských postupech (health care intervention), z nichž řada není zahrnuta v MEDLINE ani v jiných bibliografických databázích. Tvoří datový základ pro vznik i pro průběžnou aktualizaci Cochranových přehledů.
• Cochrane Database of Methodology Reviews (CDMR) a Cochrane Methodology Register obsahují informace o metodologii systematických přehledů a o praktických aspektech jejich přípravy.
• Health Technology Assessment (HTA) Database obsahuje abstrakta studií, které hodnotí a srovnávají kvalitu a některé ekonomické ukazatele (např. "cena-účinnost") používaných postupů a technologií v medicíně. Ačkoliv jde o cenné informace, je třebe vědět, že tyto studie jsou spíše deskriptivní a na rozdíl od přehledů zahrnutých v CDSR nebo v DARE neprošly procesem kritického zhodnocení.
• NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) zahrnuje bibliografické údaje a abstrakta studií hodnotících ekonomické aspekty postupů používaných v medicíně a svým zaměřením doplňuje již zmíněnou databázi DARE. (pozn.: NHS = National Health Service ve Velké Británii)

Z výše uvedeného je zřejmé, že Cochranova knihovna není "obyčejnou knihovnou" a že databáze v ní obsažené nelze zaměňovat s jinými medicínskými databázemi, jako jsou Medline, Embase atd. Např. pro obor fyzioterapie a rehabilitace je pouze 55 % klíčových anglických časopisů indexováno v Medline. Cílem a posláním tvůrců Cochranovy knihovny je doplnit k nim informace publikované ve zbývajících pramenech a ve formě Cochranova přehledu poskytnout co nejsprávnější závěry ("state-of-the-science"). Na první pohled by se mohlo zdát, že by CK mohla být jediným správným návodem pro řešení všech klinických otázek. Situace však není tak jednoduchá a tento článek by v žádnem případě neměl vyvolat takový dojem. I Cochranovy přehledy mají svá slabá místa daná metodikou jejich přípravy i omylností jejich tvůrců. Navíc CK i přes svůj obdivuhodný a stále se zvětšující rozsah nemůže odpovědět na všechny medicínské otázky. Řadu problémů budeme i nadále řešit prostřednictvím "klasických" medicínských databází. Je ovšem pravda, že na informace, které z nich získáme, bychom se vždy měli dívat přes "Cochranovy brýle".

#?-:nbsp;